Los virus de la gripe A son los de mayor importancia para la salud pública debido a su potencial pandemiógeno. Los virus de la gripe de tipo A se dividen en subtipos según las combinaciones de diferentes subtipos dedos proteínas de superficie, a saber, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Hay 18 subtipos diferentes de hemaglutinina y 11 de neuraminidasa. En función del huésped original, los virus de la gripe de tipo A se pueden clasificar como aviares, porcinos o de otros animales. Algunos ejemplos son los virus de la gripe aviar A(H5N1) y A(H9N2) o los de la gripe porcina A(H1N1) y A(H3N2). Todos esos virus gripales de origen animal de tipo A difieren de los virus de la gripe humana y no se transmiten fácilmente entre las personas.
Las aves acuáticas son el principal reservorio natural de la mayoría de los subtipos de los virus de la gripe A. La mayoría de estos causan una infección leve o asintomática en las aves, y los síntomas diferirán en función de las propiedades del virus de que se trate. Los virus que causan enfermedades graves en las aves y que conllevan elevadas tasas de letalidad se conocen como virus de la gripe aviar hiperpatógenos. Los virus que causan brotes en las aves de corral pero que no se asocian en general a enfermedades graves se conocen como virus de la gripe aviar hipopatógenos.
Signos y síntomas en humanos
Los virus de la gripe aviar y porcina y otros virus gripales de origen zoonótico pueden afectar a los humanos, causando enfermedades que van desde infecciones leves de las respiratorias superiores (fiebre y tos) hasta neumonía, choque séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo o incluso la muerte. Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en los casos de infección por virus A(H5N1). Con los virus A(H7) se han descrito casos de conjuntivitis. La infección se manifiesta principalmente con síntomas respiratorios. Algunas características, como el periodo de incubación, la gravedad de los síntomas y el desenlace clínico varían en función del virus causante.
En muchos pacientes infectados por los virus de la gripe aviar A(H5) o A(H7N9), la enfermedad ha seguido una evolución clínica agresiva. Los síntomas iniciales comunes son fiebre alta (igual o superior a 38°C) y tos. Se han notificado signos y síntomas de afección de las vías respiratorias inferiores como la disnea o dificultades para respirar. Los síntomas de afección de las vías respiratorias superiores como la faringoamigdalitis o el coriza son menos comunes. También se han notificado otros síntomas como diarrea, vómitos, dolor abdominal, sangrado por la nariz y las encías y dolor torácico en la evolución clínica de algunos pacientes. Entre las complicaciones que puede presentar la infección están la hipoxemia, disfunción orgánica múltiple e infecciones secundarias bacterianas y fúngicas. La tasa de letalidad de las infecciones por el virus del subtipo A(H5) y A(H7N9) en las personas es muy superior a la de las infecciones por el virus de la gripe estacional.
En el caso de las infecciones humanas por los virus de la gripe aviar A(H7N7) y A(H9N2), la enfermedad suele ser leve o subclínica. Solo se ha notificado una infección humana letal por el virus A(H7N7) en los Países Bajos3. En cuanto a las infecciones humanas por los virus de la gripe porcina, la mayoría de los casos han sido leves, pocos han precisado hospitalización y se han notificado muy pocas defunciones
Epidemiología de las infecciones humanas
Se han notificado infecciones humanas por virus de la gripe aviar y virus de la gripe de origen zoonótico. Las infecciones humanas se contraen principalmente mediante el contacto directo con los animales infectados o medios contaminados, pero no dan lugar a una transmisión eficiente de los virus entre las personas.
En 1997, se notificaron casos de infección humana por el virus hiperpatógeno A(H5N1) durante un brote en aves de corral en Hong Kong (Región Administrativa Especial de China). Desde 2003, este virus de la gripe aviar se ha propagado de Asia a Europa y África, y se ha arraigado en las poblaciones de aves de corral en algunos países. Los brotes han producido millones de casos de infección de estos animales, varios cientos de casos humanos y la muerte de numerosas personas.
Los brotes en las aves de corral han tenido graves repercusiones en los medios de sustento de la población, la economía y el comercio internacional de los países afectados. Otros virus de la gripe aviar de subtipo A(H5) también han originado brotes de la infección en aves de corral y seres humanos.
En 2013, se notificaron casos de infección humana por el virus hipopatógeno A(H7N9) en China. Desde entonces, el virus se ha propagado entre la población de aves de corral en todo el país y ha causado varios cientos de casos humanos y muchas defunciones.
Otros virus de la gripe aviar, en particular los virus A(H7N7) y A(H9N2), han provocado infecciones humanas esporádicas. Algunos países han notificado también infecciones humanas esporádicas por virus de la gripe porcina, en particular de los subtipos A(H1) y A(H3).
En cuanto a los factores de riesgo de infección humana:
El principal factor de riesgo de infección humana por los virus de la gripe aviar parece ser la exposición directa o indirecta a aves de corral infectadas, enfermas o muertas, o a entornos contaminados como los mercados de aves vivas. El sacrificio, desplume, manipulación de las carcasas y preparación para el consumo de aves de aves de corral infectadas, especialmente en el entorno doméstico, probablemente sean también factores de riesgo. No hay datos que indiquen que los virus A(H5), A(H7N9) u otros virus de la gripe aviar se puedan transmitir al ser humano a través de la carne o los huevos de ave bien cocinados. Algunos casos humanos de virus de la gripe A(H5N1) se han relacionado con el consumo de platos hechos con sangre cruda de aves contaminadas.
El control de la circulación de los virus de la gripe aviar en las aves de corral es esencial para reducir el riesgo de infección humana. Dada la persistencia de los virus A(H5) y A(H7N9) en algunas poblaciones de aves de corral, el control exigirá un compromiso a largo plazo por parte de los países y una estrecha coordinación entre las autoridades de salud pública y de sanidad animal.
En lo referente a los virus de la gripe porcina, en la mayoría de los casos humanos se ha notificado una estrecha proximidad a cerdos infectados o una visita a lugares en los que se expone a cerdos, aunque la transmisión entre personas ha sido limitada.
Por lo que se refiere a las infecciones por el virus de la gripe aviar A(H5N1) en las personas, los datos más recientes indican que el período medio de incubación es de entre 2 y 5 días, aunque puede prolongarse hasta 17 dias. En cuanto a las infecciones humanas por el virus A(H7N9), el período de incubación oscila entre 1 y 10 días, con una media de 5 dias. Para ambos virus, el periodo de incubación promedio es más prolongado que el de la gripe estacional (2 días). En lo referente a las infecciones humanas por el virus de la gripe porcina, se ha notificado un período de incubación de entre 2 y 7 dias.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones humanas por virus gripales zoonóticos requiere pruebas de laboratorio. La OMS, a través de su Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe, actualiza periódicamente protocolos de orientación técnica sobre la detección de la gripe humana de origen zoonótico con métodos moleculares (por ejemplo, la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa) o de otro tipo.
Las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) tienen menos sensibilidad que la PCR, y su fiabilidad depende en gran medida de las condiciones en que se utilizan. En general, las PDR comercializadas no aportan información sobre el subtipo de virus. Las PDR se utilizan a veces en la clínica, pero su uso es limitado para detectar virus zoonóticos.
Las muestras clínicas han de ser apropiadas y deben procesarse de conformidad con las orientaciones y protocolos diagnósticos pertinentes.
Tratamiento
Hay pruebas de que algunos antivíricos, en particular los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir) pueden reducir la duración de la fase de replicación del virus y mejorar las perspectivas de supervivencia, aunque todavía hay que esperar los resultados de ensayos clínicos en curso. Se ha descrito la aparición de resistencia al oseltamivir.
En los casos sospechosos, el oseltamivir debe prescribirse lo antes posible (de preferencia en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas) para que se puedan obtener los máximos beneficios terapéuticos. Sin embargo, dada la importante mortalidad actual de la infección por virus de los subtipos A(H5) y A(H7N9) y las pruebas de que los virus se replican durante largos periodos en esta enfermedad, también se debe considerar la posibilidad de administrar el fármaco en fases más tardías de la enfermedad.
No se recomienda uso de corticoesteroides. En caso de infección grave por los virus A(H5) o A(H7N9), el clínico puede considerar necesario aumentar la dosis diaria recomendada o la duración del tratamiento.
La absorción del fármaco puede ser deficiente en pacientes con infección grave por virus A(H5) o A(H7N9) o con síntomas gastrointestinales graves. Se debe tener en cuenta esa posibilidad al tratar a estos pacientes. La mayoría de los virus A(H5) y A(H7N9) recientes se han mostrado resistentes a los antivíricos de adamantina, cuyo uso por lo tanto no se recomienda.
Factores de riesgo de infección humana
El principal factor de riesgo de infección humana por los virus de la gripe aviar parece ser la exposición directa o indirecta a aves de corral infectadas, enfermas o muertas, o a entornos contaminados como los mercados de aves vivas. El sacrificio, desplume, manipulación de las carcasas y preparación para el consumo de aves de aves de corral infectadas, especialmente en el entorno doméstico, probablemente sean también factores de riesgo.
No hay datos que indiquen que los virus A(H5), A(H7N9) u otros virus de la gripe aviar se puedan transmitir al ser humano a través de la carne o los huevos de ave bien cocinados. Algunos casos humanos de virus de la gripe A(H5N1) se han relacionado con el consumo de platos hechos con sangre cruda de aves contaminadas.
El control de la circulación de los virus de la gripe aviar en las aves de corral es esencial para reducir el riesgo de infección humana. Dada la persistencia de los virus A(H5) y A(H7N9) en algunas poblaciones de aves de corral, el control exigirá un compromiso a largo plazo por parte de los países y una estrecha coordinación entre las autoridades de salud pública y de sanidad animal.
En lo referente a los virus de la gripe porcina, en la mayoría de los casos humanos se ha notificado una estrecha proximidad a cerdos infectados o una visita a lugares en los que se expone a cerdos, aunque la transmisión entre personas ha sido limitada.
Potencial pandémico
Las pandemias de gripe (brotes que afectan a gran parte del mundo debido a la aparición de un nuevo virus) son acontecimientos impredecibles pero recurrentes que pueden tener consecuencias sanitarias, económicas y sociales en el mundo entero. Las pandemias de gripe se producen por la convergencia de dos factores clave: la aparición de un virus de la gripe aviar o de la gripe de origen zoonótico capaz de causar una transmisión sostenida de persona a persona, y la escasa o nula inmunidad de la población frente a ese virus. Con el aumento del comercio mundial y los viajes, una epidemia localizada puede convertirse rápidamente en una pandemia, que deja poco tiempo para preparar una respuesta de salud pública.
La circulación continua de algunos subtipos del virus de la gripe aviar en las aves de corral, como los A(H5) o A(H7N9), son de importancia para la salud pública, ya que esos virus suelen causar enfermedades graves en las personas y pueden sufrir mutaciones que faciliten la transmisión entre las personas. Hasta la fecha, aunque se considera que la transmisión de esos virus entre las personas solo se ha producido en algunos casos en que había habido un contacto estrecho y prolongado entre un paciente muy enfermo y las personas que los atendían, como sus familiares, no se ha registrado una transmisión sostenida de una persona a otra. Si esos virus se adaptan o adquieren determinados genes de los virus humanos podrían desencadenar una pandemia.
No se sabe si los virus de la gripe aviar y los otros virus de la gripe de origen zoonótico que circulan actualmente darán lugar a una pandemia en el futuro. Sin embargo, ante la diversidad de los virus de la gripe aviar y de los otros virus gripales de origen zoonótico que han causado infecciones humanas es necesario mantener una vigilancia constante tanto en las poblaciones animales como humanas, llevar a cabo una investigación exhaustiva de los casos de infección humana y una planificación de la pandemia basada en el riesgo.
Respuesta de la OMS
La OMS, como organización líder en el ámbito de la salud mundial, está siguiendo de cerca la evolución de los virus de la gripe aviar y los otros virus de la gripe de origen zoonótico mediante su Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe (SMVRG). En colaboración con la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la OMS lleva a cabo una vigilancia en la interfaz entre los animales y los humanos, evalúa los riesgos y coordina la respuesta a los brotes de gripe zoonótica y de otras amenazas para la salud pública.
En función de los resultados de la evaluación de riesgos, la OMS concibe y adapta sus intervenciones en colaboración con sus asociados, en particular los organismos de sanidad animal y las autoridades veterinarias nacionales competentes en materia de control y prevención de las enfermedades animales, incluida la gripe. Los resultados actualizados de la evaluación de riesgos y las recomendaciones sobre las intervenciones se comunican oportunamente a los Estados Miembros, con objeto de mejorar el nivel de preparación y respuesta.
